1. Başvuru Hakkınıza İlişkin Bilgilendirme

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (“6698 sayılı Kanun”) 11. maddesi uyarınca veri sahibi olarak Uzm.Dr. Ulviye GÜVENDİ’ye başvurarak aşağıda yer verilen taleplerde bulunabilirsiniz:

1. Kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme,
2. Kişisel verileriniz işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
3. Kişisel verilerinizin işlenme amacı ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
4. Kişisel verilerinizin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenme,
5. Kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
6. 6698 sayılı Kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerinizin silinmesini, yok edilmesini veya anonim hale getirilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
7. İşlenen verilerinizin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhinize bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
8. Kişisel verilerinizin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep etme.

Veri sahibi olarak, Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 13’üncü maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince; uygun biçimde aşağıdaki bilgileri doldurarak ve kimliğinizi doğrulayıcı belgeleri de ek yapmak suretiyle şahsen ya da iadeli taahhütlü posta yolu ile “Acıbadem Cd. No:147/7 Üsküdar/İstanbul” adresine başvurunuzu iletebilirsiniz.

Tarafımıza yapılan başvurunuz, bize ulaştığı tarihten itibaren talebin niteliğine göre en kısa sürede ve en geç otuz (30) gün içinde sonuçlandırılacaktır.

2. Talep Konusu

Başvuruda bulunmak istenen maddeler için aşağıdaki tabloda Tercihiniz sütunu altında bulunan kutucuğa “X” işareti koyarak talep edilen maddelerinizi belirtebilirsiniz.

Tercihiniz	Talep Konusu
	Muayenehanenizde kişisel verilerim işleniyor mu?
	Muayenehanenizde kişisel verilerim işleniyor ise işlenme faaliyetinin amacı ve faaliyet amacına uygun işlenip işlenmediği hakkında bilgi talep ediyorum
	Kişisel verilerimin yurtiçi veya yurt dışında üçüncü kişilerle aktarılıp aktarılmadığı ve aktarılıyorsa kimlerle paylaşıldığı hakkında bilgi talep ediyorum
	Kişisel verilerimin işlenme sebeplerinin ortadan kalktığını düşünerek bu verilerimin seçilecek uygun bir yöntem ile (Silme, Yok etme, Anonim hale getirilmesi) imhasını talep ediyorum.· Talep halinde kişisel verilerinizin işlenme sebeplerinin neden mevcut olmadığını düşündüğünüze ilişkin açıklayıcı bilgi/belge tarafımıza iletilmelidir.
	Kişisel verilerimin Muayenehanenizde eksik veya yanlış işlendiğini düşünüyorum ve düzeltilmesini talep ediyorum.· Talep edilen bu madde için; Yanlış olduğunu düşündüğünüz ve düzeltilmesini istediğiniz bilgi/belge ve kişisel verilerinizin doğru ve tamamlayıcı olduğunu gösteren bilgi/belge ek olarak tarafımıza iletilmelidir.
	Kişisel verilerim Muayenehanenizde eksik veya yanlış işleniyorsa kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bu durumun bildirilmesini talep ediyorum.· Talep halinde aşağıda yer alan bilgi ve belgeler tarafımıza iletilmelidir:a) Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz, düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizin içeriği,b) Kişisel verilerinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler.
	Kişisel verilerimin işlenme sebeplerinin ortadan kalktıysa bu durumun, varsa verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere iletilmesini talep ediyorum.· Talep halinde kişisel verilerinizin işlenme sebeplerinin neden mevcut olmadığını düşündüğünüze ilişkin açıklayıcı bilgi/belge tarafımıza iletilmelidir.
	Tarafınızca işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi neticesinde aleyhime doğan sonuca itiraz ediyorum.· Talep halinde aleyhinize çıkan sonucu açıklayan bilgi/belge tarafımıza iletilmelidir.
	Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın giderilmesini talep ediyorum.· Talep halinde, uğradığınız zararı gösteren bilgi/belge tarafımıza iletilmelidir.

3. Başvuru Sahibine Ait Kimlik ve İletişim Bilgileri

Lütfen sizinle iletişime geçebilmemiz ve kimliğinizi doğrulayabilmemiz adına aşağıdaki alanları doldurunuz.

Ad – Soyad
TC Kimlik Numarası     (Diğer ülke vatandaşlarıiçin pasaport numarası)
Tebligat Adresi
Telefon Numarası
Mobil Telefon Numarası
Faks Numarası
E-posta Adresi
Muayenehanemizle İlişkiniz	Hasta, Çalışan, Hasta Yakını, Diğer İş Ortağı

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, tarafınıza yapmış olduğum başvurumun 6698 sayılı Kanun’un 13. maddesi uyarınca değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerimin doğru ve güncel olduğunu beyan ve taahhüt ederim.

Başvuruda Bulunan İlgili Kişi (Veri Sahibi)

Ad – Soyad :

Tarih :

İmza :